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白醫師專欄


熊本模式,邁向理想的失智照護--白明奇醫師

  • 發佈日期:2014-05-09
  • 照片說明文字
    衛生福利部台南醫院精神科 王秀美
    國立成功大學附設醫院神經部及失智症中心 白明奇

    二月末的台南,陽光肆意地照拂整個醫學院的前庭,空氣中充滿活躍的氛圍。我跟著成大醫院神經部白明奇教授領導的失智研究團隊,在台南市衛生局林局長聖哲及成大醫院楊院長俊佑、蔡副院長良敏及許副院長博翔領軍下,展開為期五天的日本九州熊本大學參訪、學術交流及與熊本大學附設病院簽署合作備忘錄。當我們抵達日本九州這個擁有一百八十萬人口與台南市相近的城市—熊本時,因為緯度較北而整個市區散佈著初春的冷涼。然而,日本著名的櫻花並沒有因為今年氣候的異常而瑟躲起來,城市裡處處可見它們嶄露的風姿。熊本城這四百多年歷史的舊城,矗立在現代化的建物中,多年來如往常般的守護著熊本這日漸茁大的城市。熊本舊城遺址內這兩座外層灰白色相間高聳的日式樓宇,隨著日夜光線的變化,不時綻放著奇妙且雅潔的視覺效果,為僵化的城市帶來一些羅曼蒂克的氣氛。

    九州與台灣地理的接近以及過去歷史的淵源,這裡的人民對台灣一向友善,三一一地震台灣民間對日本實質的關懷,更加重這裡對台灣的友好。熊本大學附設醫院與成大醫院的簽約合作儀式,在我們備受禮遇下順利隆重的完成,這都要歸功於白明奇與池田學兩位教授長年的情誼。在池田教授安排下,熊本縣長壽社會局局長山田先生為我們解說熊本模式;同時我們也參訪了在熊本模式中的Community-based Center之一的荒尾こころの 病院(Arao Kokoronosato Hospital),早期失智患者日間活動機構之一的Wadachi Workshop(day care center),以及白寿園這個擁有大型日式庭院、內部設計舒適雅潔、且分棟居住有非失智及失智老人的長住所。

    在熊本縣,六十五歲以上老人占約26.5%(台灣去年約10.88%),平均男性壽命82.29 歲、女性86.98 歲。2012 年六十五歲以上的人口中估計失智症患者占12.2%,為因應失智照護問題,池田教授結合失智醫療團隊及當地政府健康福祉部於五年前設立熊本模式。此模式結合醫療院所體系、照護機構及社區支援體系形成失智照護網,目標是親近民眾,使失智症及家屬能安心的生活。

    醫療照護體系
    在此模式中,在醫療體系上目前有一個Core Center-Kumamoto UniversityHospital,相當於我們的醫學中心,及九個Community-based Center,相當於我們的區域醫院或精神專科醫院(圖1)。Core Center 功能主在失智教育的推廣及失智的診療。業務包括失智早期診斷及介入治療、治療失智合併之BPSD、處理失智病患之身體合併症、推廣基層醫師對失智症之認識、訓練及傳播失智相關新近醫學知識及訊息給主要治療失智症的醫師。Core center 也定期舉行失智照護課程,包括個案研討會,訓練這些center 中相關的失智照護工作人員以提升期照護技巧。這中心也提供失智症照護之專業諮詢及轉介。池田教授表示,個案由診所或地區醫院轉介至該醫學中心,確立診斷後大部份轉回原醫療院所追蹤治療,少部分困難個案會在該中心續追蹤治療,這點和美國系統相似。在熊本大學附設醫院精神科急性病房,並沒有特別獨立的失智病房,目前的五十床中,約有兩成是失智患者。池田教授利用研究經費編列的人力,協助一些病房治療活動的進行,提升失智的照護品質。

    在Community-based Center 的角色是失智及精神症狀早期診斷及治療的介入、聯結地區綜合醫院及診所處理患者之身體問題、與地區綜合性支持中心及護理之家形成失智照護網路、以及提供失智患者、家屬及基層醫師失智療護之專業諮詢。荒尾こころの 病院位在荒尾這人口約56,000 人的小城鎮。該醫院設立已有四十幾年,如同我們台灣現有的精神專科醫院,服務以精神醫療為主,設有一般精神病房及失智照護病房,並設有內科及牙科。該院在兩年前通過認證成為熊本地區失智症指定的診斷和治療醫療中心(Kumamoto Communitybased Dementia-related Disease Medical Center)。池田教授表示,這種特別的失智照護病房一般裡面設置有單人房,針對較嚴重之個案;或是四人房較穩定的。

    裡面也會設置一間加護病房及職能治療室。不管是醫學中心或是這些Communitybased Center ,職能治療師扮演相當重要的角色。一個醫師搭配一個職能治療師,一天內安排上下午各兩個小時的OT 活動。這點和我在美國杜克大學進修時,看到的老人精神病房的活動安排類似。病房會依個案失智嚴重程度及精神症狀干擾程度分個案到不同OT 或心理治療團體中。由於失智老人合併身體疾患多,在住院給付上,採定額。在急性病房,三十天內每天17,610 日圓,31 至30 天14,610 日圓,60天以上每日11,710 日圓,給付相當優渥。但這也可能造成一些醫院將身體較多較難處理的個案後送到Core center。

    照護機構
    這類機構功能涵蓋日間照護、短期入住、長期入住但僅需生活部分輔助之個案、或長期入住但功能退化行動不便需特殊照護、居家服務及居家照護指導等項目。此次參訪,我們到Wadachi Workshop (圖2),一個提供早期失智患者日間復健的好場所。

    他們本著重點在現在及將來能針對失智早期之早期診斷及早期介入,以延失智患者更長的在家生活。因此,更積極的介入早期失智的復健訓練。這日間照護場所位於荒尾市(Arao City)。他們有團體治療室、會談及圖書室、以及大片農地提供患者白天種植活動。現任理事長西村哲夫先生說該中心本著‘support’而非‘care’的想法;‘opened society’而非‘closed society’的態度支持患者及其家屬,提供大片土地給這些失智患者活動。

    我們另外參訪白寿園,這位於荒尾市的老人照護機構。該園已有四十一年歷史,佔地寬廣約4303 坪,日式庭園。建物占約1300 坪,分有木棟、鳥棟、花棟及新棟。其中鳥棟以失智老人為主;花棟以臥床老人為主。公共空間相當廣闊。這間照護機構的設備與就我個人看過台南地區的養護機構比較起來,就像是四、五星級飯店對二、三星的設施。環境清雅舒適,採光佳,居家似的生活環境、大至公共空間小至個人衛生設備人性化的設計、依照身體狀況及行動能力安排的住房考量,設施細緻體貼(圖3-5)。該院也有常駐醫師、護理人員、營養師、生活輔導員、看護等人員配備齊全。至於費用問題,日本有良好的保險制度。他們四十歲以上必須保險,大抵上在醫療給付上,費用主由醫療保險支付,而照護機構費用主由長壽保險支付。保險支付90%,
    個人負擔10%。

    社區支援體系
    在社區支援體系這個環節中,他們大量培養志工(Dementia Supporters)、另外培訓看護以及社區支援服務推進人員等。從5 年前實施以來,志工大幅成長(如圖6)。他們也成立失智症電話服務中心,並且舉行社會教育講座,推廣社會對失智症的認識。但也因社會認知失智的增進,就醫失智患者增加,相對應的醫療與福利,以及看護資源的不足,是目前他們碰到的問題。

    回顧台灣的失智照護系統中,醫療照護系統轉介、醫院分工診療失智症層級不若熊本模式清楚。池田教授指出熊本模式能在熊本順利推展,但無法在其他城市推行,主因是熊本只有一個醫學中心。普遍而言,我們的照護機構設備、人員素質明顯仍有進步空間。雖然我們有許多的失智志工,但是在失智相關教育上仍不足,志工的分布、編整、教育及增額培養都需加油。失智看護者的訓練更是一個問題。在經濟上,台灣的老年保險系統尚未完善,經濟支出層面有其困難性。看來我們在失智照護上仍有一大段路須努力。
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