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特邀專文


失智症門診的業務介紹--白明奇(成大醫學院神經學教授、成大醫院失智症中心召集人)

  • 發佈日期:2014-01-18
  • 照片說明文字失智症特別門診之中,除了要診斷、開立處方,還有一大堆的繁瑣業務,值得向彩虹的讀者們說明,一方面有助於讀者看診的參考;在醫療同業之間,也可互相借鏡。

    失智診療與資料登錄:首先要聽家屬陳述可靠的認知與精神、行為症狀,將之轉換為有意義的臨床表現以及推斷可能的大腦病變腦區;同時,也要仔細聽病人說明及如何詮釋其症狀。這時,家族成員之間的互動也大約可以看得出來;接著,進行神經系統理學檢查,斷定沒有中風或其他腦內病變的可能,隨即安排神經心理學測驗,開立抽血單及結構性大腦造影術(電腦斷層掃描或磁振造影)的申請單;同時,也請失智症中心的個案管理師登錄個案資料;如果是非典型的失智症個案,就要再安排進一步功能性腦造影檢查、甚至住院。

    申請失智症專用藥品及續用申請:大約一、兩個月,所有針對失智症病因的檢查結果就可以看到報告,接著進行報告的綜合整理、向病人及家屬解說,並備妥相關資料向當區健保局提出失智症用藥申請;如果通過失智症用藥申請,再向家屬及病人說明藥物使用注意事項及可能副作用;如果沒有通過用藥申請,還要替健保局向家屬說明理由,以平息病人及家屬的怒氣。此後,每年追蹤神經心理學評估一次以求續用,不論有通過、沒通過續用核准,同樣地還要向病人及家屬說明。

    身心障礙手冊鑑定與延續:由於各種社會醫療保險對持有身心障礙手冊者有不等程度的補助,相關社福單位也提供居家及社區服務,中低收入生活補助,輔助器具補助等;還有,搭乘交通工具、路邊停車、汽車牌照稅、所得稅、風景區門票等也有優待,頗值得鼓勵病人提出申請。一般而言,確診的失智症病人都符合條件,申辦流程並不困難,先向戶籍所在地鄉(鎮、市、區)公所提出申請,取得申請手冊後再帶病人親自到醫院來,經鑑定符合中央衛生主管機關所定身心障礙等級者,由社政主管機關製發手冊。從2012年起,鑑定已經改成兩階段評估,稍微費時;如果病人無法前來,則可以申請在宅鑑定,費用較高。農保殘廢給付:說到農保殘廢給付,如果符合退保情況,最高給付金額可達四十萬元,經常會碰到從未出現的家人前來申請,跟診的小姐眼尖,加上急功好義,常常引發激烈的對話;如果是以失智症做為給付之理由,則必須有近期之CDR量表分數與MMSE分數以為參考,病人也必定要親自到診。轉介照護諮詢門診:失智診療期間,病人會發生很多突發狀況,不吃飯、走失、跌倒、罵人、打人、不洗澡、懷疑、咒罵,此時,就會考慮安排失智照護諮詢門診,讓醫學院的老師們依專長類別教導照顧者妙方與原則;但是,談何容易!家屬都說沒空。

    病人之中,有的全程皆十分平穩、也無妄想、也無激進行為,照顧起來還算可以;有的則是怒目相望,充滿妄想與敵意,到底這是一個人的原本個性的轉烈,還是疾病的影響?持中庸之道者說:都有。但是憑良心講,從這二十幾年的經驗與感想,總覺得失智病人的早年生活與重大生活事件對問題行為與精神症狀有著極重要的決定因素。也許讀者會覺得是筆者的成見,但筆者認為確有關聯,因此經常鼓吹「趨吉避凶」的概念,平常照顧失智症病人的原則也是刺激腦力、但不要刺激情緒;最後沒辦法,才會考慮開立抗精神用藥。

    最近,本中心正與衛生福利部台南醫院商議,安排將具有嚴重問題行為與精神症狀的病人轉到該院住院,這樣對病人、家屬都好。

    申請聘用外籍看護:家屬累了、病了就會想提出申請,只是筆者總會提醒家屬們,最好全家開會討論一下,畢竟這是一個外人要進到家裡頭來,除了生活不便,也可能引來爭風吃醋等。申請外籍看護流程也不難,但偶爾會碰到外籍看護逃跑、與病人八字不合而要求重開、或病情嚴重要求聘用兩人等等;還有,病人家屬也抱怨外籍看護「日攘一雞」;或者將雇主的財物搜刮,提著裝著行李的垃圾袋、說要追垃圾車,之後就失去蹤跡。

    在此,筆者不得不再提一下日本照顧服務員或稱經理人的設立,這些人負責評估整個失智症照護過程到底還缺些什麼?從醫療檢驗、治療、生活輔具或居家設施改建、人力協助、甚至外出接送等都包含在內,這是一個類似烏托邦的國度。最近,筆者從衛星BS台看到,日本正在進行在宅終老的概念,年老、終症病人行動不便,大費周章的就醫習慣,已經改變成醫護到宅診療並施藥的境界。

    篩選合適的個案:偶有難得的機會,筆者也會鼓勵病人加入跨國性的臨床試驗或者各種學術研究計畫。說實話,已經有十年以上沒有治療失智症的新藥了,加入臨床試驗說不定有機會能讓病人提早接受有用的治療,至少沒有損失。同時,現在教學醫院都有人體試驗委員會的設立,對於只要涉及人的研究都要通過該會嚴格的審查;過程中與結案時也都須受到監控與評估,說起來已經可以放心加入了。

    一年之中,筆者的研究團隊也有不斷的研究進行著,包括全球性的臨床試驗及純學術的行為與認知神經學的研究,只要家屬能配合,這都是十分值得加入的。加入研究,除了病人可以接受仔細的評估,了解其真正的認知功能之外,病人接受各種實驗、測驗也可以視為腦力刺激;各種研究對病人也許沒有直接的好處,但是有可能因為加入研究的緣故,家人會對病人付出特別的關心,這樣有形、無形地也能促進失智病人腦力的保存;最重要的貢獻是,研究的結果也讓我們越來越了解失智症的真象,希望有一天可以終結失智症。
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